США vs. COVID-19. Сложности американского здравоохранения

Москва. 24 мая. INTERFAX.RU - Проблема пандемии высветила во всех странах все плюсы и минусы организации здравоохранения. Раньше считалось, что где выделяются большие средства - там и успех. Но положение в США показывает обратное. Почему в этой стране так много жертв? Почему не сработала система здравоохранения? На эти вопросы специально для "Интерфакса" ответила сотрудник Центра североамериканских исследований ИМЭМО имени Примакова Анастасия Гучанова.

Страховка по-американски

Сегодня Соединенные Штаты занимают первое место по количеству зараженных и погибших от коронавирусной инфекции нового типа COVID-19. И цифры растут с каждым днем. Когда 20 января 2020 г. был зарегистрирован первый случай заражения - сложно было представить, что эпидемию не удастся сдержать и она примет такие масштабы, особенно учитывая уровень ежегодных расходов на здравоохранение. Но несмотря на то, что здравоохранение в США самое дорогое в мире – почти 18% ВВП или 3,6 трлн долл., оказалось, что высокая цена не всегда означает высокую эффективность в критических ситуациях.

США – единственное развитое государство, которое не имеет обязательного медицинского страхования. Раздробленная система, состоящая из государственного, частного и некоммерческого секторов, функционирует за счет третьей стороны – страховых компаний, которые выступают посредником между пациентами и провайдерами медицинских услуг, следят за целесообразностью назначений и оплачивают лечение. По оценкам на 2019 г., стоимость только этих административных издержек составила 496 млрд долл. или 13,8% всех расходов.

Разумеется, третья сторона вступает в игру только при наличии медицинской страховки. Обзавестись планом страхования можно различными способами, главное помнить о том, что наличие полиса не избавит пациента от необходимости самостоятельно покрывать какую-то часть медицинских услуг. Во-первых, это связано с тем, что система подразумевает разделенные риски между страховщиком и пациентом. В зависимости от плана, обращающийся за медицинской помощью обязуется взять на себя часть расходов, и чем выше ежемесячный страховой платеж (premiums), тем ниже сумма, которую он покрывает самостоятельно (deductibles), и наоборот. Причем страховая компания начинает покрывать расходы только после того, как пациент исчерпает сумму своих обязательств. Помимо этого, существуют различные доплаты в виде фиксированной цены или процента от стоимости оказанной услуги. Подобное разделение рисков объясняется необходимостью сдерживать неоправданное потребление медицинских услуг, ведущее к увеличению спроса и цены.

Во-вторых, выбор плана страхования подразумевает выбор определённой интегрированной системы поставщиков медицинских услуг: врачей общей практики, лабораторий, клиник, госпиталей и сестринских домов и т.д., с которыми сотрудничает страховая компания. Как правило, обращение к специалистам, не входящим в оговоренную интегрированную сеть, означает оплату услуг из своего кармана.

Есть несколько путей получения медицинского полиса. Во-первых, самостоятельно приобрести индивидуальный план. Подобную страховку имеет 20 млн американцев. В среднем ежемесячный платеж составляет 440 долл. на одного человека, на семью – 1168 долл. Во-вторых, коллективное страхование предоставляет работодатель (157 млн американцев застрахованы таким образом). Как правило, в таком случае сотрудник не имеет возможности выбрать страховую компанию и план, но часто может вписать в него членов своей семьи. И наконец, есть две государственные программы страхования. Федеральная программа Medicare для пенсионеров старше 65 лет и для инвалидов финансируется за счет налога на заработную плату в 2,9%, который делится в равных долях между работником и работодателем (а также 0,9 % при доходе свыше 200 тыс. долларов в год). Программа насчитывает 62 млн застрахованных. И для малоимущих граждан есть программа Medicaid, которая контролируется властями штатов (64 млн застрахованных).

Оставшиеся 28 млн американцев (или 8% населения на начало эпидемии) не имели никакой медицинской страховки и в случае обращения за помощью вынуждены оплачивать полную стоимость услуг из собственного кармана.

Причины стольких смертей

На середину мая 2020 г. в США зафиксировано 1,5 млн случаев заражения и более 90 тыс. смертей – это почти в 30 раз превышает количество жертв теракта 11 сентября 2001 г. Проанализировав хронику событий, можно выделить три основные причины такого масштабного распространения вируса: запоздалая реакция, чрезмерная бюрократизация и раздробленность системы здравоохранения.

После обнаружения нулевого пациента в США президент Трамп заявил: "ситуация полностью под контролем". Такими же оптимистичными были его выступления на протяжении двух месяцев – до середины марта, несмотря на доклады официальных лиц администрации. Так, министр здравоохранения и социальных служб США Алекс Эейзер в конце января предупреждал о возможных масштабах эпидемии, но Трамп лишь назвал его паникером. Или, например, тогда же в конце января Питер Наварро, советник президента по торговым вопросам, в своем меморандуме Совету по национальной безопасности утверждал, что коронавирус может унести 500 тыс. жизней американцев и стоить экономике США 6 трлн долл.

Несмотря на рекомендации ввести режим социального дистанцирования как можно скорее, национальное чрезвычайное положение было объявлено только 13 марта, через два дня после того как ВОЗ объявила о пандемии. К тому моменту, многие штаты уже предприняли меры по ограничению массовых мероприятий, закрытию школ, детских садов и границ.

Так или иначе, для определения масштабов эпидемии необходима была точная картина заражаемости по стране. Для этого требовалось произвести или закупить как можно больше тестов для определения инфицированных и изолировать их. Первый тест на коронавирус был разработан в Германии еще 6 января и именно его (и его аналоги) рекомендовала ВОЗ к использованию и начала распространять по странам мира.

Однако США не было в числе получателей. Центр по профилактике заболеваний (Centers for Disease Control, CDC) заявил, что разработает свой, наиболее точный тест. К сожалению, первая партия тестов, отправленная 7 февраля почти в сто государственных лабораторий, оказалась бракованной из-за нарушения производственных стандартов. На устранение ошибки у агентства ушли недели.

Тем временем, частные лаборатории выступили с инициативой создания собственных тестов и проведения масштабного тестирования. Однако натолкнулись на бюрократический барьер: для осуществления этой деятельности необходимо получить лицензию Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA). "Бывшие служащие Управления уверяют, что во времена вспышек прошлых эпидемий лицензию можно было получить буквально за два дня. Но в этот раз условия были настолько сложными, что потребовались бы недели на оформление", – заявил Алекс Гренингер, помощник директора отделения вирусологии в Медицинском центре Университета Вашингтона.

Только после открытого письма-обращения к Конгрессу, написанного группой микробиологов частных лабораторий 28 февраля, FDA ускорило процесс утверждения тестов, альтернативных тем, что были разработаны CDC.

В результате вышеуказанных задержек, к концу февраля - началу марта по всей стране проводилось не более тысячи тестов в день, а общее их число не превышало 14 тыс. Причем пройти тест на коронавирус могли далеко не все из-за предписания тестировать в первую очередь вернувшихся из Китая или контактировавших с официально подтвержденным заразившимся. Приходившие в клиники пациенты с явными признаками инфицирования уходили домой, так и не узнав свой точный диагноз. К середине марта, когда все же началось масштабное тестирование, вирус уже несколько недель бесконтрольно распространялся по Соединенным Штатам, в том числе среди тех, кто не выезжал за пределы страны. К началу мая стали проводить по 200-300 тыс. тестов в сутки.

Глобальная некомпетентность

Однако недостаток тестов был не единственной проблемой, которая обнажила неготовность США к масштабной эпидемии. Медицинские учреждения столкнулись с небывалой нехваткой оборудования и средств индивидуальной защиты. С одной стороны, проблема связана с разрывом глобальных цепочек поставок. Например, до эпидемии Китай производил половину всех защитных масок в мире, но с ухудшением ситуации внутри страны значительно ограничил их поставки на экспорт. Как результат – на рынке США спрос на расходные материалы в разы превысил предложение.

С другой стороны, сказалась раздробленность системы здравоохранения, где каждый медицинский центр, по сути, самостоятельный игрок на рынке. В нынешних условиях найти поставщика средств индивидуальной защиты можно было только в Восточной Азии, а заказ может быть оформлен на большую партию по завышенной цене. Большинство небольших госпиталей, клиник и частных врачебных практик просто оказались неспособны обеспечить себя самым необходимым.

По словам бывшего дипломата Уильяма Бернса, США, оказавшись лидером по количеству зараженных и погибших, явились эмблемой глобальной некомпетентности. Но пандемия COVID-19 не только обнаружила неспособность США быстро реагировать на подобные инфекционные вызовы, но и создала невиданные парадоксы: в разгар эпидемии медицинские учреждения увольняют персонал, а переболеть выгоднее, будучи незастрахованным.

Берни Сандерс был прав

Согласно исследованию Kaiser Family Foundation, больные пневмонией с осложнениями вынуждены оставаться в госпитале в среднем 22,6 дня, и стоимость лечения в таком случае может составить 20 тыс. долларов. При подключении к аппарату искусственной вентиляции легких сумма может достигать 88 тыс. долларов. Для 68% взрослых фактор стоимости лечения станет основным при решении обращаться ли за медицинской помощью в случае обнаружения симптомов коронавируса.

Разумеется, власти США, а также страховые компании предприняли ряд шагов для обеспечения доступа к здравоохранению в период пандемии. Закон о первой помощи семьям, пострадавшим от коронавируса (Family First Coronavirus Respond Act), принятый 18 марта, предписывает бесплатные тестирование и сопутствующие визиты к врачу для диагностирования COVID-19, в том числе и для незастрахованных пациентов. Вслед за этим крупные национальные страховые компании Cigna, Humana, CVS Health's Aetna, UnitedHealth Group заявили о готовности не взимать доплату за лечение от коронавируса. Их примеру последовали и компании отдельных штатов. Однако единого подхода в решении этого вопроса нет, и остается достаточно нюансов: некоторые страховщики согласились не взимать доплаты только в течение двух месяцев, другие распространяют свое обещание только на услуги пребывания в больнице. В любом случае, счет за лечение будет выставлен, но в зависимости от страховой компании, условий плана, места лечения и штата финальная сумма может сильно варьироваться.

В начале апреля государство также взяло на себя обязательство о предоставлении лечения незастрахованным больным: масштабный закон о помощи (Cares Act) предписывает выделение 175 млрд долларов провайдерам медицинских услуг на компенсацию расходов, связанных с лечением пациентов без страховки, обратившихся за помощью после 4 февраля. Государственные субсидии должны покрыть расходы, связанные с тестированием, диагностированием, госпитализацией, транспортировкой и лечением пациентов, т.е. практически все необходимые услуги, кроме хосписов и покупки медицинских препаратов.

Но крупные финансовые вливания медицинским учреждениям понадобятся не только из-за лечения незастрахованных пациентов. В связи с тем, что все силы брошены на борьбу с коронавирусом, больницы откладывают плановые операции, которые раньше составляли основную часть прибыли. Из-за нехватки средств на счетах ряд учреждений вынужден увольнять персонал, поскольку не способен выплатить им заработную плату. Особенно ярко эта проблема проявилась в сельской местности. Пережить этот кризис самостоятельно смогут лишь крупные медицинские центры.

Подобную участь разделяют и частные практики семейных врачей, ведущих первичный прием пациентов, поскольку значительно снизилось количество личных визитов. Все большее распространение получает т.н. телемедицина – дистанционные консультации. Однако далеко не все страховые компании готовы признавать и оплачивать такой вид предоставления медицинской услуги. Пока это только планы Medicare. По оценкам Американской академии семейных врачей, к июню 2020 г. закроются до 60 тыс. практик семейный врачей.

Очевидно, что обострившиеся проблемы потребуют значительного участия государства в вопросах здравоохранения, а считавшаяся раньше радикальной идея Берни Сандерса о предоставлении всеобщего медицинского страхования приобретает все больше сторонников. Интересно, что 60% опрошенных американцев считают, что ответственность за ситуацию с коронавирусом должно нести федеральное правительство, а не власти штатов.