Счетная палата предложила разрешить страховщикам ОМС защищать клиентов в суде

Москва. 3 февраля. INTERFAX.RU - Счетная палата предложила законодательно закрепить право страховых медицинских организаций (СМО) на защиту своих клиентов в суде и определить понятие системы защиты прав лиц, участвующих в программе обязательного медицинского страхования, следует из отчета палаты о защите прав застрахованных в сфере ОМС.

Подготовить такой законопроект предлагается Минздраву, Фонду ОМС и заинтересованным федеральным ведомствам до 30 декабря 2020 года. Речь идет о поправках к 326-ФЗ в части определения понятия системы защиты прав застрахованных лиц; (...) наделения СМО правом по сопровождению, оказанию юридической, информационной и другой помощи при защите застрахованными лицами своих прав в сфере ОМС в судебном порядке в случае их обращения в СМО".

В Счетной палате отмечают, что суды в ряде случаев отказывают страховым организациям в принятии исков в интересах застрахованных граждан из-за отсутствия у них полномочий по судебному представлению интересов своих клиентов. В то же время обладающие такими полномочиями территориальные фонды ОМС в 2019 и 2020 годах ни разу не обращались с исками в интересах застрахованных лиц.

"В 2019-2020 годах на долю застрахованных пришлось около 97% рассмотренных исков. Небольшой процент (1,4% - в 2019г и 0,7% в 2020г) составили иски, поступившие от страховых медицинских организаций, хотя нормативно они не наделены полномочиями по защите пациентов в суде. При этом территориальные фонды ОМС, у которых такие полномочия есть, за два года не подали ни одного иска", - отметила через пресс-службу зампред Счетной палаты Галина Изотова.

При этом поданные страховыми организациями иски все равно удовлетворяются судами чаще, чем поданные самими застрахованными гражданами и их представителями: 78% и 72% в 2019 и 2020 году против 60%, следует из представленной в отчете статистики Счетной палаты.

Также в 326-ФЗ требуется уточнить полномочия Федерального и территориальных фондов ОМС по обеспечению прав застрахованных граждан и их информированию о видах, качестве и условиях медицинской помощи, отмечается в документе.

Кроме того, необходимо улучшить работу координационных советов по защите прав застрахованных по программе ОМС, считают в Счетной палате.

"Деятельность координационных советов носит номинальный характер. Принимаемые ими решения не рассматриваются и не востребованы, при этом они являются единственной площадкой в регионе для взаимодействия участников ОМС и органов власти", - приводит слова Изотовой пресс-служба.

Также в настоящий момент ни страховые организации, ни территориальные фонды ОМС не учитывают жалобы пациентов на качество и оперативность полученной в рамках ОМС помощи ни в одной сфере, кроме онкологических заболеваний. Проверки медицинских организаций проводятся лишь ретроспективно, а инструментов контроля сроков ожидания медицинской помощи просто нет, отметили в Счетной палате.

В свою очередь в пресс-службе Федерального фонда обязательного медицинского страхования отметили, что ряд поставленных Счетной палатой вопросов уже решается, в рамках этого процесса с конца 2020 года уже принят ряд изменений в законодательство и "более 20" подзаконных актов: предусмотрено использование цифрового полиса ОМС и упрощения процедуры вступления в программу, изменены некоторые полномочия органов, контролирующих качество медпомощи в рамках ОМС. Также дополнены порядок медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медпомощи, внедрена прозрачная процедура назначения экспертов, актуализированы методические рекомендации по информированию застрахованных лиц, модернизируется государственная информационная система ОМС.

"В настоящее время готовится ко второму чтению в Государственной Думе законопроект, выстраивающий систему мониторинга и оценки деятельности страховых компаний, формирования их рейтингов. Это послужит дополнительным стимулом для более качественной и клиентоориентрованной работы страховых компаний", - добавили в ФОМС.

При этом, по данным организации, по всем случаям обращений застрахованных лиц уже проводятся экспертизы, а при нарушении их прав страховые организации могут частично или полностью лишить медорганизацию оплаты за оказанные услуги, "а также оказать содействие застрахованным гражданам в решении их вопросов в административных и судебных органах".

"В рамках национального проекта "Здравоохранение" реализация федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" нацеливает страховые медицинские организации на урегулирование обоснованных жалоб пациентов в досудебном порядке, устанавливая этот показатель на уровне 97% от общего числа обоснованных жалоб. Фактическое исполнение составляет 99,9%, что свидетельствует о том, что почти все обоснованные жалобы граждан удается решать на досудебном этапе", - считают в Федеральном фонде ОМС.

На 2022 год ФОМС уже запланировал ряд мероприятий по улучшению нормативно-правовой базы системы ОМС, ее цифровизации, внедрению критериев эффективности медицинских и страховых организаций, отметили в пресс-службе фонда.