Нюта Федермессер: Мы сократим 10 ставок управленцев и создадим 300 новых рабочих мест врачей и медсестер

Директор Центра паллиативной медицины Департамента здравоохранения Москвы рассказала о реорганизации службы

Москва. 3 ноября. INTERFAX.RU - Приказом Департамента здравоохранения Москвы все восемь московских хосписов и Центр паллиативной медицины объединены в одно учреждение. Формально оно носит название Центра, а хосписы стали его филиалами. О том, какое значение имеет эта реорганизация для службы паллиативной помощи в целом, корреспондент "Интерфакса" побеседовал с директором Центра Анной Константиновной (Нютой) Федермессер. Она больше известна как руководитель фонда "Вера", но с апреля курирует фонд не как президент, а как как член правления.

- Анна Константиновна, на фоне всей остальной России ситуация с паллиативной помощью в Москве выглядит хорошо, хотя до идеала тем не менее далеко. Да и сообщения о самоубийствах онкобольных по-прежнему вызывают широкий резонанс. На этом фоне приказ о слиянии хосписов и возглавляемого Вами Центра паллиативной медицины все-таки не может не вызвать обеспокоенности...

- Если смотреть в суть вещей, то это — не просто создание одного-единственного юридического лица — это приказ о реорганизации всей паллиативной службы столицы. И он касается не только формы, но и содержания.

Во-первых, по нашим подсчетам, в Москве ежегодно в паллиативной помощи нуждается около 56 тысяч больных, и прогнозы показывают, что цифра эта будет расти. Тому виной и демографическая ситуация - старение населения, и развитие медицины, люди стали меньше умирать от сердечно-сосудистых Заболеваний, выросла продолжительность жизни при тяжелых хронических заболеваниях. Однако, по данным 2015 года, паллиативную помощь получили в городе не более 14 тысяч человек. То есть около 25 процентов. И реорганизация призвана как раз эту ситуацию исправить.

Во-вторых, у нас в городе уже много лет работали восемь хосписов. Примерно одинаковые по структуре, но разные по результативности. Так, в любом хосписе 30 коек, любой работал (и будет работать) по территориальному принципу, в каждом организована выездная служба. Но при этом в одних хосписах врач за год посещал двух тысяч больных, а другом — чуть больше 300. В одних хосписах эффективные лекарства, в том числе опиоидные анальгетики, расходовались в сотнями упаковок, а в других — считанными единицами. И финансирование было очень разное. Где-то было круглосуточное посещение, а где-то родственников не пускали к их умирающим близким. Соответственно, одни хосписы пользовались заслуженным уважением, а отношение к другим было весьма настороженным.

В-третьих, надо четко понимать, что около 80 процентов наших пациентов не требуют госпитализации — им достаточно получать адекватную терапию дома. Надо лишь обеспечить для этого условия. Однако анализ работы хосписов показал, что больные с одинаковыми диагнозами, одинаковой тяжестью состояния и одинаковыми условиями жизни в одном случае оказывались на хосписной койке, а в другом — оставались жить дома, обезболенные, с круглосуточной поддержкой медицинского персонала, среди своих родных стен и с близкими рядом. Короче говоря, разные хосписы работали по разным стандартам. А это, конечно, неприемлемо для мегаполиса. И это сейчас хорошо понимают в Департаменте здравоохранения, поэтому и начались эти перемены – чтобы сделать качественную помощь в конце жизни доступной для каждого пациента в Москве.

Эта ситуация сложилась не вчера — еще в 2011 году я, будучи президентом благотворительного фонда помощи хосписам "Вера", направила в Департамент здравоохранение письмо, в котором предлагала выделить один из хосписов как головной, который бы отвечал за качество паллиативной помощи в городе в целом. Я предлагала запретить хосписам самостоятельные безграмотные закупки расходников, перевязочных материалов и медикаментов, чтобы не оставить врачам выбора и чтобы они были вынуждены, даже при нехватке знаний и опыта, использовать то, что эффективно работает и нужно пациентам, а не то, что они там закупили. Морфин и дюрогезик, а не промедол или омнопон, повязки с серебром и на гелевой основе, а не марлю и зеленку. Естественно, головным я предлагала сделать Первый московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой. Причем я тогда не мыслила словами "оптимизация", "реорганизация" - речь шла об элементарном приведении всей паллиативной помощи в хосписах к одному знаменателю.

Теперь это уже почти реализовано, закреплено приказами Депздрава. Юридическая часть. Теперь мы, наконец-то, получили реальные рычаги влияния: к сожалению, рекомендации главного специалиста можно проигнорировать, а приказ по учреждению уже не заиграешь. На лекции фонда "Вера" можно было наплевать, а на распоряжение об организации обязательного образовательного курса не плюнешь.

Правда, увы, головным учреждением всей службы становится не Первый московский хоспис, а Центр паллиативной медицины. Но идеологическим центром, конечно, остается хоспис на ул. Доватора. Центр - это самая молодая медицинская организация в структуре московской паллиативной помощи, он создан в феврале 2015 года. И его лидерство объясняется в основном тем, что в нашей системе он — самый крупный: здесь 200 коек. Но здесь я проблемы не вижу — мы взаимодействуем мы с Дианой Невзоровой (главный врач Первого московского хосписа — ИФ) круглосуточно. И мы с ней, безусловно, единомышленники.

- Вы сами сказали, что 80 процентов пациентов нуждаются в патронаже на дому, а не в лежании на койках. Но хватит ли сил организовать такой патронаж усилиями хосписов и ЦПМ?

- Не хватит. Но система паллиативной помощи — это не только ЦПМ и хосписы со своими стационарами и выездными службами. Это еще и отделения паллиативной помощи в 14 городских больницах (305 взрослых и 70 детских коек, а так же две детские выездные службы), и это 54 кабинета паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических центрах. Административно они, конечно, будут подчиняться своим главным врачам — но методологически, идеологически и функционально — нам. В этом ничего неожиданного или сложного нет, так работает очень много служб. Это очень серьезно улучшит доступность помощи, если только нам все удастся, конечно, и тоже при постоянной помощи руководителей московского здравоохранения.

Пока кабинеты паллиативной помощи еще недоукомплектованы врачами, причем почти наполовину. Но они уже получили финансирование из городского бюджета, а Диана Невзорова сейчас работает над тем, чтобы привлечь и обучить врачей для этих кабинетов. Чтобы там, где найти на работу человека не удалось, можно было бы переучить кого-то из сотрудников поликлиники. Все-таки пока кадров в нашей службе явно недостаточно.

Отделения в многопрофильный больницах и кабинеты в АПЦ должны обеспечить создание системы, которую на западе называют step-down (на ступеньку вниз) — преемственность в оказании помощи на разных этапах лечения. То есть еще не хоспис, но уже не специализированная помощь, направленная на излечение. Ведь пока, честно говоря, у каждого нашего больного возникает ситуация, когда он, пусть на небольшой период времени, но оказывается безо всякой помощи — специализированная терапия себя уже исчерпала, а паллиативная еще на него не рассчитана. Специализированные кабинеты в АПЦ должны исключить подобную ситуацию, а в будущем (я очень на это надеюсь!) паллиативная помощь станет неотъемлемой частью работы семейных врачей. Каждый из которых должен знать основы паллиатива и уметь грамотно подбирать симптоматическую терапию для тех, кто пока еще не нуждается в постоянном хосписном патронаже.

Врачи кабинетов должны тесно сотрудничать и с участковыми терапевтами, и с врачами-специалистами по основному заболеванию пациента, и с паллиативными стационарами и патронажными службами (но ни в коем случае не подменяя их, а лишь выполняя функцию маршрутизаторов), и, главное, с социальными службами. В городе социальная помощь есть, работает для кого-то неплохо — но вот вопросы взаимодействия с медициной, когда речь идет о тяжелых пациентах, особенно с психическими расстройствами или с болевым синдромом, практически не решаются. Тут нужна помощь медико-социальная, комплексная. И без взаимодействия нам не вытянуть.

Кроме того, надо смотреть правде в глаза: сейчас в хосписы попадают только онкобольные. А должны — и люди с другими диагнозами, если в конце жизни они испытывают страдания и особенно хроническую боль. Это пациенты с кардиологической патологией, с последствиями тяжелых травм, с хронической обструктивной болезнью легких... Мировой опыт и доказательная медицина говорят, что в конце жизни, когда нужно лечить симптомы, а не болезнь, различий особенных нет, и паллиативная помощь всем показана одинаковая. Да, у всех этих больных есть свои особенности, которые надо изучать — но врачу паллиативной помощи это сделать проще, чем участковому терапевту.

- Если есть кабинеты паллиативной помощи и если есть хосписы — то чем будет заниматься выездная служба?

- Тем же, чем она занимается сейчас. Профессиональной помощью пациентам и их семьям в последний год жизни больного. В 2017 году мы переведем выездные службы на семидневный режим работы. Выделим круглосуточные бригады. Плюс, очень надеюсь, снимем нагрузку со "Скорой помощи". Непрофильную нагрузку — давайте не будем забывать, что облегчения последних дней жизни пациентов и медицински, и фармакологически, и законодательно отличается от спасения людей. А Скорая помощь - про спасение. Поэтому развитие выездной службы не только разгрузит скорые и сэкономит городу деньги, но и приведет к улучшению качества жизни и, да, качества смерти, паллиативных пациентов. Врачи скорой помощи, которые приезжают к нашим больным, или оказываются беспомощными или делают свою работу - спасают, и таким образом зачастую лишь продлевают мучительный уход...

- Вы сказали "законодательно"?..

- Да. В 2011 году был принят Федеральный закон №323 "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", который является медицинской конституцией. Но он не совершенен, и даже (я сейчас говорю про паллиативную часть его) противоречит сам себе. Так, статья под номером 45 прямо запрещает эвтаназию. Но определяет ее как "ускорение смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента". А часть 7 статьи 66 гласит: "Реанимационные мероприятия не проводятся... при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний...". Врачи Скорой, как и любые врачи, естественно, стремятся в любых ситуациях спасти пациента, руководствуясь именно 45-ой статьей — и, если они этого не сделают, то им светит уголовное дело и суд. А вот за то, что они вернули к жизни терминального (умирающего — ред.) больного четвертой стадией рака, даже когда родственники умоляют этого не делать — ответственности нет. Никакой. Хотя по человечески это не правильно.

Нам очень нужно изменить законодательство, и разработать специальную справку. При полном запрете на эвтаназию, у нас должно появиться что-то похожее на "advanced care plan", что-то типа "индивидуального плана (карты) ведения паллиативного пациента". Она с одной стороны стала бы индульгенцией для любого медика, освобождая его от обязанности спасать умирающего, а с другой — защитила бы интересы пациента. Ведь именно в таком документе можно прописать как отказ от перевода на искусственную вентиляцию легких, так и наоборот, обязать медиков перевести пациента в отделение интенсивной терапии при ухудшении состояния, если он этого хочет. По мере развития болезни пациент вместе с врачом может вносить в план изменения, ведь его отношении к болезни и жизни может меняться… Причем форма эта должна работать так, как сейчас работает "Обменная карта беременных" - она должна быть валидна на любом этапе лечения для любого специалиста в любом лечебном учреждении.

Пока такой карты нет. Но я уверена, что она появится. Хотя даже после этого хотелось бы, чтобы к пациентам, нуждающимся в паллиативной помощи, выезжали именно паллиативные специалисты, обученные качественной помощи, грамотному общению с семьей, умеющие предупредить грамотной терапией появление тягостных симптомов.

- Но выездная служба — это дорого...

- Использовать для этого скорую помощь — куда дороже! Мы с экономистами посчитали: сегодня выезд бригады "103" стоит 5.700 рублей, а выезд нашей бригады — меньше 3.000. Все затраты на создание выездной службы значительно снизят нагрузку на бюджет Скорой и освободят ее сотрудников от непрофильной нагрузки. Плюс надо учитывать то, что называют "нематериальным активом" - про своих пациентов мы знаем все, нашей службе не надо будет заново собирать анамнез, вникать в семейную ситуацию, и это знание сокращает время нахождения медика у койки пациента.

Строго говоря, в хоспис надо госпитализировать человека, чей жизненный прогноз не превышает три месяца. Но давайте смотреть правде в глаза – зачастую у нас лежат люди, чей прогноз гораздо больше — порой больше года, а то и многих лет, при условии хорошего ухода. Да, такие пациенты тоже неизлечимо больны, но они не являются клиентами паллиативной медицины. Это стабильные тяжелые хронические больные, а паллиативная помощь должна появиться на пороге, когда прогрессирующее заболевание вступило в активную терминальную фазу. Стабильные хронические больные вполне могут находиться дома, и при нормальной ситуации в семье и правильно организованном уходе им дома лучше, там элементарно "родные стены". И дома проще сохранить большинство жизненных функций, ведь дома меньше правил и запретов. Вот таким стабильным пациентам нужны паллиативные кабинеты в поликлиниках, а если состояние ухудшится, то тогда подключатся выездные паллиативные службы центра, а позже, увы, и хосписа. Главная задача выездной службы — патронаж. А главная цель — работать с пациентом и его родственниками на опережение симптомов.

Потому что, как это ни грустно и не ужасно звучит, специалисты паллиативной помощи знают, что появление новых симптомов неизбежно и предсказуемо, и мы понимаем, что ожидает того или иного пациента. Значит, мы можем и должны быть готовы к любому осложнению. А для этого важно знать: если началась тошнота, то для предотвращения мучительной многократной рвоты надо сделать вот это; если метастазы в легкие, то скорее всего будет одышка и надо заранее снабдить пациента кислородным концентратором на дому; если рак поджелудочной, если поражены кости, если хроническая сердечная недостаточность, короче говоря, если мы точно знаем, что появится боль - то понадобится морфин. И важно научить пациентов и родственников при ухудшении состояния сначала звонить не в скорую, а в координационный центр паллиативной помощи, который, я надеюсь, начнет работать еще до нового года. И не стесняйтесь звонить!

Помните, я упоминала, что в паллиативной помощи нуждается 56 тысяч человек ежегодно? И в основной своей массе это именно те, кому надо подобрать правильную терапию (да, порой в условиях стационара). Для этого их надо доставить в больницу, подобрать схему и потом вернуть домой, а дальше время от времени посещать. Плюс надо иметь в виду всяческие обострения или нестандартные ситуации. А это все транспорт.

Мы считали — ежедневно в Москве в транспортировке нуждаются 72-75 паллиативных пациентов. Сейчас финансово и организационно эта дополнительная нагрузка ложится на семью пациента, и порой является непреодолимым препятствием для госпитализации в хоспис - нет денег и нет того, кто перенесет пациента в машину. Родственники раз за разом вызывают скорую, порой по 4-5 раз за сутки. Но так быть не должно! Поэтому, увеличив нашу выездную службу примерно на 35 машин, мы сможем закрыть эту потребность.

Но, подчеркну: главное все-таки в выездной службе — посещение больных на дому, контроль их состояния и подбор терапии. Конечно, выездная служба может делать перевязки, сменить катетер, научить родственников профилактировать пролежни. Плюс реагирование на обострения заболеваний. Транспортировка — функция важная, социальная, но все-таки на первом месте — патронаж.

- Выездная служба планируется круглосуточной?

- Безусловно! 24 часа — семь дней в неделю — 365 дней в году. Более того, именно для правильной организации работы будет создан специальный, также круглосуточный координационный центр. Во всех семьях, где есть паллиативный пациент, где-то на видном месте, например магнитом на холодильнике, должен висеть телефонный номер координационного центра. И нам предстоит приучить и пациентов, и их родственников, что они во всех случаях сначала звонят сюда. И уже наши специалисты примут грамотное и обоснованное решение: когда надо ехать нашей службе, а когда необходимо отправить скорую. Но и в этом случае на пульт "103" будем обращаться мы.

Более того — координационный Центр будет обращаться в специализированные клиники для организации непаллиативной помощи паллиативному больному.

У нас на выездной службе должны быть разные бригады: и врачебные, и фельдшерские, и в основном сестринские. Тогда служба не станет чрезмерно дорогой.

Алексей Иванович Хрипун (руководитель Департамента здравоохранения Москвы — ред.) уже дал соответствующее поручение, и мы сейчас занимаемся расчетами, так что вопрос расширения выездной службы, считайте, решенный. Осталось уточнить детали. Но надо четко понимать — структуру мы создадим сегодня, а в полной мере служба заработает в лучшем случае через пару лет. Как бы не хотелось ускориться — выше головы не прыгнешь. Быстро обучить людей и набрать штат не получится...

Впрочем, главное, что на это есть деньги.

- Много?..

- Я не экономист, но кажется, достаточно. И Леонид Михайлович Печатников, и Алексей Иванович Хрипун относят развитие системы паллиативной помощи к приоритетным направлениям. Они поддерживают, они доверяют, и они искренне заинтересованы в том, чтобы все получилось.

Вот вам только один пример. Когда происходит реорганизация — все боятся массовых увольнений. Но в рамках реорганизации службы паллиативной помощи будет сокращено порядка 10 штатных единиц административно-управленческого аппарата, а создано — около 300 рабочих мест, причем в не управленческих, а именно медицинских — в выездной службе и координационном центре.

- Как-то в течение всего разговора мы ни разу не сослались на зарубежный опыт...

- Москва — особенный город: при таких масштабах и при таком огромном количестве жителей, — особенно не на что ссылаться. В таком виде подобной структуры нет нигде в мире. И тому есть простое объяснение: паллиативные службы возникли в Великобритании 70 лет назад, в Канаде — 55 лет назад, в США — 50 лет назад. И они имели возможность развиваться постепенно, налаживая и шлифуя систему. Если говорить образно, то на западе просто тиражировался хоспис, был один - стало много, а затем на эти хосписы просто надели систему управления. Даже в Восточной Европе, где возраст паллиативной службы чуть больше 25 лет — даже там было время на постепенное развитие. У нас такой возможности нет. И времени у нас тоже уже нет. Мы его упустили.

Но все же нам помогают британские и израильские специалисты. Помогают не повторить их ошибки и просчитать предстоящие расходы. Помогают обучать персонал - и наверстывать упущенное время.