Борьба за выживание
Обозреватель "Интерфакса" исследовал проблему самоубийств онкологических больных
Москва. 30 июня. INTERFAX.RU - Несколько десятков самоубийств онкологических больных произошло в Москве с начала этого года. В предсмертных записках погибшие сообщали, что устали терпеть ужасную боль, не хотят больше страдать сами и мучить родственников. Специалисты считают, что в основе суицидов лежит две основные причины. Первая и главная – психологический шок, который переживают люди, узнав о своем диагнозе, хотя при современном развитии медицины он зачастую не является приговором, особенно при раннем выявлении болезни. Спасти таких пациентов могли бы квалифицированные психологи и психиатры, которых сейчас попросту нет в штате онкологических учреждений. Но существует и вторая проблема: врачи до сих пор боятся выписывать пациентам на последних стадиях рака обезболивающие препараты, пользуясь лазейками в ведомственных приказах. В ситуации попытался разобраться обозреватель "Интерфакса" Илья Морозов.
По данным заместителя мэра Москвы по социальным вопросам Леонида Печатникова, в столице пять лет подряд снижается число самоубийств: "В 2010 году было зарегистрировано 1234 суицида, в 2011 году - 1113, в 2012 году - 1058, в 2013 году - 972, в 2014 году - 832, за два месяца 2015 года в Москве было зафиксировано 128 самоубийств", - говорит Печатников. При этом в феврале добровольно ушли из жизни 70 человек, 10 из них страдали различными формами рака.
Руководитель отдела Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени В.П.Сербского Борис Положий заявил "Интерфаксу", что больные раком добровольно уходят из жизни в 3-5 раз чаще, чем другие люди, потерявшие смысл жизни.
"Такой высокий суицидальный риск связан с рядом причин, и главной из них является мощное психотравмирующее воздействие самого факта установления онкологического заболевания. Не смотря на последние достижения онкологии, этот диагноз часто расценивается пациентом как приговор, хотя в настоящее время в случае раннего выявления рака процент излечения достаточно высок", - говорит профессор Положий.
В результате у многих пациентов развивается депрессия, которая без квалифицированной помощи может привести больного к мыслям о самоубийстве и совершению суицида. Проблемой здесь является отсутствие в штатном расписании онкологических учреждений должности психиатра-психотерапевта, который мог бы на ранней стадии диагностировать депрессивные состояния, чтобы затем квалифицированно их лечить. Психотерапевты нужны и для помощи родственникам пациентов: специалисты могли бы обучить правильному общению с близким, попавшим в беду. От этого зависит успех лечения.
"Родственники пациентов с онкологическими заболеваниями нуждаются в просвещении и получении знаний о правилах поведения с онкобольным родственником, а также о защите собственной психики от травмирующего события", - отмечает Борис Положий.
Он считает, что минимальные знания о нарушениях психического здоровья при таких заболеваниях должны быть и у врачей-онкологов, поскольку нарушения психики становятся частым и опасным компонентом заболевания.
Кроме того, специалист призывает журналистов аккуратнее относиться к подаче информации о самоубийствах.
"В психиатрии существует термин "Синдром Вертера" (взятый из произведения Гете "Страдания юного Вертера"). Под ним подразумевается "подражающее" поступку героя книги самоубийство. В наше время таким источником служат средства массовой информации, зачастую сообщающие о случаях самоубийств как о "жареном" факте, не задумываясь о том, что у многих людей такие сведения провоцируют суицидальные намерения", - говорит он.
В группе риска всегда находятся впечатлительные подростки и онкобольные. Между тем, существуют четкие рекомендации Всемирной организации здравоохранения для СМИ о том, что можно и что категорически нельзя писать при освещении случаев самоубийств, которые фактически не соблюдаются.
Главный внештатный специалист МЗ РФ по паллиативной помощи, главный врач Первого московского хосписа (ПМХ) Диана Невзорова отмечает, что мысли о смерти и самоубийстве могут преследовать абсолютно всех онкологических больных, и ресурс "горячих линий" не может решить проблему целиком. В основном счеты с жизнью сводят пожилые люди, которые не звонят психиатру или психологу.
Заместитель мэра Москвы по социальным вопросам Леонид Печатников, комментируя случаи самоубийств больных онкологическими заболеваниями, регулярно заявляет, что чаще всего в основе лежат психологические проблемы, а не ситуация с обезболиванием. В феврале 2015 года он призвал всех нуждающихся обращаться на "горячую линию" департамента здравоохранения:"На эту линию могут обратиться люди, у которых возникли какие-либо проблемы, связанные с получением обезболивающих препаратов, или у них появились суицидальные мысли", - сказал Печатников, посоветовав туда же обратиться и журналистам, пытающимся сделать из этой проблемы "сенсацию"
"У онкологических больных суицид может быть обдуманным и взвешенным решением, причем порой попытки свести счеты с жизнью совершаются пациентами неоднократно. В медицине есть такое направление — онкопсихология. Это самостоятельная отрасль, которая обладает серьезными наработками, определенными знаниями. В штате хосписов и онкологических больниц, несомненно, должны быть профессиональные психологи, их отсутствие является недопустимым. А в программы образования онкологов так же должен быть включен курс психологии — не психиатрии, а именно психологии. Ведь все без исключения онкологические пациенты составляют группу риска по суицидам", - говорит Диана Невзорова.
В Московском государственном медико-стоматологическом университете имени А.И.Евдокимова работает кафедра медицинской психологии, над которой навис риск закрытия - из-за невостребованности специальности. Невзорова призывает сохранить ее, так как студенты, обучающиеся по этой специальности, могут стать именно теми, кто окажет реальную психологическую помощь тяжело больным людям, возможно — отодвинуть их от опасной черты.
В государственной статистике не предусмотрен отдельный учет самоубийств среди паллиативных больных вообще и онкобольных в частности. Тем не менее число самоубийств среди онкобольных, полагают специалисты – величина достаточно стабильная, но благодаря прессе, об этой проблеме стали чаще говорить.
"Я нигде не видела доказательной статистики того, что происходит рост самоубийств среди онкобольных, или их уменьшение. Мне кажется, что повышение внимания СМИ к этой теме дало как положительные, так и отрицательные эффекты", - заявила "Интерфаксу" директор Первого детского хосписа "Дом с маяком" Нюта Федермессер, возглавляющая также благотворительный фонд "Вера".
Несмотря на статистику самоубийств среди людей с онкологическим диагнозом, они не являются и не должны являться пациентами психоневрологических диспансеров и стоять на учете у психиатров.
"Любого здравомыслящего человека, узнавшего о том, что у него неизлечимое заболевание, посещает мысль о самоубийстве. Любого. Это нормальная реакция на такую ситуацию", - говорит Нюта Федермессер.
Для оказания психологической помощи онкобольным специалистами Центра имени Сербского уже подготовлена специальная учебная программа для врачей онкологических учреждений по профилактике суицидального поведения и суицидов у онкобольных. На ее основе онкологи должны пройти курс обучения, в ходе которого научатся распознавать депрессии и иные суицидоопасные состояния, диагностировать суицидальное поведение. Психиатры могут научить определенным психотерапевтическим методам в лечении онкобольных. Программа подготовлена по инициативе и под руководством генерального директора Центра профессора Зураба Кекелидзе, являющегося также Главным психиатром Минздрава России, что дает надежду на ее скорейшее претворение в жизнь не только в Москве, но и в других регионах страны.
"Кроме того, нами подготовлена специальная программа для родственников пациентов, что даст возможность представить им необходимые психологические знания и умения, способствующие эффективности лечения своего больного родственника. Следует заметить, что эти программы выполнены исключительно по инициативе Центра имени В.П.Сербского", - отмечает Борис Положий.
Изменит ситуацию и введение в штаты крупных онкологических учреждений должности врача-психиатра-психотерапевта, но это решение должно принять руководство Минздрава. Важен вопрос назначения антидепрессантов в увязке с другими препаратами, включая анальгетики, назначаемыми онкобольному. Эта проблема и пути ее решения описаны в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, но в России ей фактически не занимаются, назначая обезболивающие, зачастую не изучив источник и причины боли.
"В России врачи не умеют лечить хронический болевой синдром, не знают, как сочетать лечение хронической боли с лечением прорывной боли, зачастую не знают, как отличить разные виды боли. Если не помогает банальное обезболивание, всегда назначат сначала трамал, и только если трамал неделю не помогает, тогда уж морфин, а про нейролептики, антидепрессанты, психотропные препараты и кортикостероиды вообще не думают. Врачи не хотят слышать, что боль – субъективный показатель, и только больной знает, как у него болит, и чтобы назначить лечение, надо сначала поговорить и задать правильные вопросы", - отмечает Нюта Федермессер.
Еще одним способом помощи обреченным людям являются хосписы. Когда пациент готовится к госпитализации в хоспис, врач знакомится с ним и его семьей, и для начала сопровождает больного на дому вместе с участковым врачом. В ходе общения с близкими становится ясно, каким образом они настроены в вопросе оказания дальнейшей помощи. Сами медики также оценивают, насколько нужно направление в стационар хосписа или можно оставаться под наблюдением его выездной службы.
"За то время, что наши сотрудники знакомятся с пациентом и его семьей, абсолютное большинство родных говорит: нам не нужна госпитализация — если вы так будете к нам приезжать, нас все устраивает. То есть хоспис как стационар нужен на самой последней стадии, а так большинство заинтересованы в качественном медико-патронажном обслуживании", - говорит Диана Невзорова.
Нюта Федермессер, считает, что из-за недостаточно развитых выездных служб в Москве есть очередь в хосписы, причем в каждый из восьми хосписов, расположенных в 11 столичных административных округах.
"В каждый, давайте смотреть правде в глаза, стоит очередь. Мы можем выбирать другие, мягкие термины для ее обозначения, например, называть "графиком госпитализации", но суть от этого не изменится — это очередь!", - говорит она.
По мнению Дианы Невзоровой, чтобы сбалансировать оказание паллиативной помощи необходимо работать над повышением ее качества именно в амбулаторно-поликлиническом звене. И сегодня в Южном округе Москвы на базе городской поликлиники № 2 стартовал пилотный проект, направленный на усовершенствование алгоритма ее оказания.
Что касается ситуации с обезболиванием, то, по мнению Федермессер, ситуация может постепенно улучшиться: руководство органов управления здравоохранением, как на федеральном, так и на московском уровне, утвердило документы, упрощающие выписку лекарств, но и тут всплывают непредвиденные проблемы.
Так, в январе этого года департамент здравоохранения Москвы издал приказ, позволяющий любому врачу любого профиля (включая участкового терапевта), увидевшего болевой синдром, сразу же выписать обезболивающее. Но выяснилось, что те же терапевты, в силу отсутствия практики, боятся ошибиться при назначении препаратов, поэтому стараются поступать, как раньше.
Приказ №1175 Минздрава РФ от 25 июня 2013 года, позволяющий врачу выписать рецепт пациенту, страдающему от боли любого происхождения, во многом остается на бумаге, и отличается от утвержденного руководством столичного здравоохранения. В московском документе указано, что врач может выписать препарат, в том числе обезболивающий, "сам или по решению врачебной комиссии". Этим часто и пользуются медики, боящиеся принимать самостоятельные решения.
"Вот как только в нормативном документе появляется это "или" - все, любой здравомыслящий врач перестрахуется. Затрудняя таким образом доступ пациента к обезболиванию", - утверждает Нюта Федермессер.
В 2009 году красноярский врач Алевтина Хориняк выписала два рецепта на препарат "Трамадол" своему тяжело больному раком знакомому, не прикрепленному к поликлинике, где она работала. В 2011 году после многочисленных проверок в отношении нее было возбуждено уголовное дело, спустя два года ее приговорили к 15 тысячам рублей штрафа и признали виновной в подделке документов и незаконном обороте сильнодействующих веществ. В 2014 году по итогам нового судебного рассмотрения врач была полностью оправдана. История вызвала большой общественный резонанс, в 2014 году признана Женщиной года по версии журнала Forbes Woman
"Есть еще одна и притом существенная проблема — страх уголовного наказания и ригидность и необразованность руководителей медицинских организаций и участковых врачей. Вот наш бич", - говорит Нюта.
Пока же врачи при назначении обезболивающих стоят перед выбором: "прославиться", если их пациент перестанет терпеть боль и шагнет в окно, или жить в ожидании проверки ФСКН и обвинений в нарушении законодательства по обороту наркотиков, благо прецеденты имеются. В результате больные по-прежнему вынуждены вести двойную борьбу: с болезнью и существующей системой.
"Во всем мире пациенты лечатся, и только у нас — борются с болезнью. Потому что при нынешней ситуации пациент или его родственники вынуждены именно бороться, чтобы получить адекватную медицинскую помощь", - резюмирует руководитель фонда помощи хосписам "Вера".
"Врач ходит под дамокловым мечом российского антинаркотического законодательства, которое не очень разумно учитывает потребности пациентов. Надо отдавать себе отчет, что обезболивание на терминальных стадиях — единственный способ облегчить страдания, и ставить здесь законодательные рогатки просто бесчеловечно. Хочется надеяться, что после резонансных самоубийств онкобольных, произошедших в последнее время, положение дел в этом отношении улучшится", - комментирует эту ситуацию Борис Положий.
Кроме того, многие российские врачи продолжают лечить от рака пациентов в той стадии заболевания, когда уже абсолютно понятно, что терапевтические и хирургические методы больше помочь не могут, и все, что остается – облегчить страдания в последние месяцы и дни жизни, перестав мучить больного тяжелыми препаратами.
"И слова, что врачи должны до самой смерти продолжать агрессивную терапию — это блеф, так быть не должно", - говорит Диана Невзорова.
Здесь свое слово должна сказать паллиативная медицина, направленная на помощь пациентам в терминальной стадии болезни, когда вылечить, к сожалению, уже нельзя. Принципы ее работы прописаны в приказе №187-Н "О порядке оказания паллиативной помощи взрослому населению", недавно утвержденном Минздравом. Но пока таких специалистов у нас фактически нет, хотя за рубежом специальность врача паллиативной помощи существует давно.
"Врач по паллиативной помощи не гериатр, не реабилитолог - это человек, который подключается, когда дело плохо. Когда нужно провести тяжелый разговор, назначить нестандартную терапию, несовместимую с нормальной практикой. У нас есть некие "схемы отчаяния", при которых пациентам назначаются "запредельные", как кажется врачам других специальностей, дозы лекарственных препаратов, или их странные комбинации. Хотя все эти схемы и комбинации разработаны и рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения", - поясняет Невзорова.
По мнению Нюты Федермессер, именно качественная паллиативная помощь может изменить ситуацию в стране.
Кроме того, важно сформировать запрос общества на услуги таких врачей, а для этого важно информирование, пока же мало кто знает и понимает, зачем нужны хосписы и как они могут помочь. "Сейчас московский Департамент потихонечку стал признавать необходимость информирования населения о том, где и какую паллиативную помощь можно получить", - говорит она.
Ситуация меняется, но пока со скрипом: помощь оказывается "в ручном режиме". Сотрудники департамента здравоохранения Москвы помогают в случаях нарушения прав пациентов, но в целом в России системной эту работу назвать Нюта Федермессер не может. Большинство пациентов по-прежнему не знают своих прав и остаются с болезнью один на один.
Контр-адмирал Вячеслав Апанасенко 7 февраля 2014 попытался покончить с собой, после чего в тяжелом состоянии был доставлен в больницу, где через четыре дня нахождения в коме скончался. Его дочь Екатерина Локшина сообщила журналистам, что ее отец страдал раком в терминальной стадии рака. За день до самоубийства родственники высокопоставленного офицера не смогли оформить документы для получения наркотического анальгетика, прописанного врачом.
18 марта того же года в проезде Досфлота в своей квартире совершил самоубийство бывший высокопоставленный офицер Генштаба Борис Саплин, болевший раком.
5 января 2015 года генерал-лейтенант ВВС в отставке Анатолий Кудрявцев, страдавший раком желудка 4 степени, покончил жизнь самоубийством, не выдержав боли, в своей квартире на Мичуринском проспекте. В предсмертной записке 77-летний офицер просил никого не винить в его смерти и объяснил, что ушел из жизни добровольно, так как не мог терпеть нестерпимую боль.
17 февраля 62-летний профессор сельхозакадемии имени Тимирязева, болевший раком, покончил с собой прямо в стенах ВУЗа.
18 марта утром 90-летний профессор Эдмунд-Михаил Люде, много лет проработавший в научном центре имени Бакулева, совершил суицид на Ленинградском проспекте, оставив предсмертную записку, в которой он просит никого не винить в своей смерти и сообщил, что устал бороться с онкологическим заболеванием.
5 мая психолог Михаил Кондратьев, являвшийся деканом факультета социальной психологии Московского городского психолого-педагогического университета добровольно ушел из жизни в своем подмосковном доме, также оставив предсмертную записку, в которой объяснил свой поступок усталостью от борьбы со смертельной болезнью.
27 мая в столице покончил с собой физик-ядерщик Алексей Калагин, страдавший злокачественной опухолью поджелудочной железы.
Илья Морозов
